※このフォームは入力に5分以上の時間がかかるとセキュリティの観点から送信エラーとなります。

入力に時間がかかる場合は、文章をコピーした上で、このページを新しく開き直し、コピーした文章を貼り付けて入力に5分以上時間をかけないようにして頂きますようお願いいたします。
ご不便をおかけしますが、宜しくお願いいたします。

    商品 ※希望する商品にチェックをつけてください。 価格(円)/ 本(税込) 数 /(本)  合計価格(円)
    ヤングケアラーへの理解と支援のために1 〜自治体職員のみなさまへ〜 99,000円(送料込)
    ヤングケアラーへの理解と支援のために2 〜福祉・教育関係のみなさまへ〜 99,000円(送料込)
    ヤングケアラーへの理解と支援のために3 〜地域のみなさまへ〜 99,000円(送料込)
    上記3本セット 220,000円(送料込)
    総合計金額 【上記DVDの購入を申し込みます】
    カナ氏名
    漢字氏名
    所属区分
    所属法人・団体名
    メールアドレス
    出来ればPC用
    電話番号
    送付先ご住所
    送付希望時期
    必要書類にチェックを入れてください。
    その他の必要書類
    各種書類に記載する宛名

    確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか?(必須) はい

    ご送信前に再度確認をお願いします。該当する冊数のチェックボックスに必ずチェックを入れてください。

    ※フォームでのお申込みが出来ない場合は、info@carersjapan.comへメールでお申込みください。